¿COMO ENFRENTAR UNA ACIDOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS METABÓLICA

La acidosis metabólica es una de los trastornos acido base mas frecuentes que ocurren dentro de la UCI e incluso dentro de hospitalización de pediatria.  Se define como un pH inferior a lo normal... recordemos que el pH es el algoritmo inverso de Hidrogeniones, es decir nos brinda indirectamente la cantidad de hidrogeniones que se encuentra en el plasma o en la solución analizada.

Quizá  el mayor reto de los clínicos que vemos pacientes a diario  , es enfrentarnos a un AGA y tener que hacer el análisis del estado acido base, recordemos que el AGA no sólo nos da esa información sino también información del estado oxigenatorio del paciente (que no abordaremos en esta entrada). La interpretación tiene que ser ordenada, para que no se escape ningún punto, seguiremos la siguiente propuesta de orden:

1. Nuestro paciente ¿¿tiene acidemia o alcalemia???

Este es el primer paso para determinar que tipo de trastorno es, debemos tener cuidado porque un pH normal no implica que no tengan ningún trastorno. Aqui debemos valorar los valores normales de pH si esta elevado es alcalosis, si esta por debajo del rango es una acidosis.

2. ¿Es metabólico o respiratorio?

El segundo punto es valorar si es metabólico o respiratorio. Aquí deberíamos valorarlo conjuntamente con la historia clínica del paciente.  Una opción quizá más practica es valorarla según el movimiento del pH, es decir  si el pH y la PCO2 han cambiado en la misma dirección (ambos disminuyen o ambos incrementan) Si es una acidosis, si fuera respiratoria debería incrementarse, si es metabólica por el contrario debería ir disminuyendo.  Luego si el proceso es agudo, deberíamos ver la magnitud del cambio, el cambio aproximado es por cada movimiento de 10 mmHg de pCO2 se mueve 0,08 de pH.

Ejemplo: si tenemos un AGA de pH de 7, pCO2 :15, HCO3: 10.

• Solo viendo el pH y el pCO2 podemos determinar que es metabólico.  
• Acidemia o acalemia: pH < 7.35  = > acidosis
• ¿Es respiratorio o metabólico?. Con ese valor de pH para que sea respiratorio debería estar elevado el pCO2, pero en los valores que nos da la gasometria están bajos. Por lo tanto el pCO2 no explica el trastorno principal, por lo que debe ser metabólico el componente más importante.   

3. Si es metabólico, debemos calcular el Anion gap.

Las acidosis metabólicas se clasifican por el valor del anión gap (AG) del plasma: AG = Na+ - [Cl-+HCO₃^-] (valor normal: 12 ± 4 mEq/l; si el laboratorio usa electrodos selectivos el valor normal es 6 ± 3 mEq/l). 

Este   parámetro representa  la diferencia entre  las principales cargas positivas (cationes) y negativas (aniones). Hay algunas circunstancias clínicas que pueden modificar este valor 

Es muy importante poder clasificar las acidosis metabólica.  Las acidosis metabólicas con anión gap aumentado o acidosis normoclorémicas: por ganancia neta de un ácido, ya sea endógeno, como en la acidosis láctica o en la cetoacidosis diabética, o exógeno, como en las intoxicaciones por alcoholes (metanol, etilenglicol, propilenglicol). 

La acidosis láctica puede ser de varios tipos. La tipo A hace referencia a los estados de hipoxia o hipoperfusión tisular (shock cardiogénico, shock hemorrágico, shock séptico). En la tipo B, sin embargo, no hay evidencia clínica de hipoperfusión y está relacionada con enfermedades hereditarias o adquiridas (neoplasias, hepatopatías), toma de fármacos (metformina) o tóxicos (alcoholes, cianuro). Las intoxicaciones por alcoholes se caracterizan por hiperosmolalidad, siendo útil, además de la determinación directa del tóxico, el cálculo del gap osmolal (diferencia entre la osmolalidad medida por el osmómetro y la calculada).

Acidosis metabólicas con anión gap normal disminuido o acidosis hiperclorémicas: se producen por pérdida de bicarbonato, bien extrarrenal (habitualmente por pérdidas gastrointestinales) o bien renal.

4. ¿Está compensado mi paciente?

Para calcular la compensación podemos usar las siguientes formulas....

¿Y PARA QUE NOS SIRVE SABER TODO ESTO?

Quizá sea la mayor pregunta que nos hacemos, todo examen que tomemos debe tener alguna utilidad, a uds que han llegado al final d ella entrada.. quizá es la parte más importante.... Leemos los gases para hacer diagnósticos , si aunque no lo crean hacemos diagnósticos rápidos con el anión Gap normal o elevado. Y lo otro para saber cuando tratarlo....

Estas indicaciones clásicas de bicarbonato no son reales ni practicas.  No toda acidosis debe darse bicarbonato. El primer paso es tratar la causa subyacente, y para eso nos ayuda el calcular el anión gap si está elevado o normal, ambos tienen causas muy diferentes.  Como se harán dado cuenta las acidosis metabólicas anión gap elevado no es que le falte bicarbonato es que tienen demasiado acido, acido que ha ingresado al organismo de una fuente exógena como en la intoxicación por salicilatos o el organismo produce demasiado acido como en la cetoacidosis diabética o en el shock séptico .  A estos pacientes no deberíamos dar bicarbonato salvo en casos extremos. ¿Porqué? La respuesta es casi obvia, no lo necesitan.

En contraparte las acidosis metabolica anión gap normal, son por lo general perdedoras de base, en estas acidosis deberíamos reponer alguna base que puede ser bicarbonato si es el manejo de emergencia u otra base.

Recomendación:

A mi juicio personal,  al enfrentarnos a una acidosis metabólica, debemos hacer una lectura ordenada del gas arterial, segundo debemos buscar la causa que lo origino y según la causa  darle el tratamiento, probablemente en la mayoría de los casos no necesitamos darle bicarbonato, y si le damos por nuestro estrés personal quizá haremos mas problemas en el organismo de nuestro paciente que bien. El calcular el anión gap nos da una idea de la necesidad de bicarbonato o no.

ALGUNOS DATOS ADICIONALES

En el aga nos dan más información de lo que pensamos. El bicarbonato estándar es la concentración de carbonato de hidrógeno en el plasma de sangre equilibrada con una mezcla de gases con pCO₂ = 40 mm Hg (5,3 KPa) y pO₂ mayor o igual de 100 mm Hg (13,3KPa) a 37ºC.

Algo que pasa  muy a menudo, con los pacientes con shock séptico, es que durante la etapa de aguda se encuentran con acidosis metabólica anión gap alto secundaria a una acidosis láctica.  Corregimos la causa del shock y la acidosis comienza a mejorar, pero cuidado!! tenemos que vigilar el potasio porque a recordemos que el potasio se moviliza junto con el pH. 

Ejemplo tenemos un paciente en shock con pH: 7 y K: 3.5 mEq/L.  Su potasio no esta normal, yo esperaría que tuviera hipercalemia, cuando yo normalice el pH, el potasio al reingresar a la célula va a disminuir en el plasma, y voy a tener otro problema adicional.