En la unidad de cuidados intensivos, el monitoreo es uno de los pilares de la atención del paciente pediátrico crítico, intentar anticiparnos a las posibles complicaciones de las patologías más frecuentes que enfrentamos en nuestro día a día. Como parte del monitoreo del paciente pediátrico con alguna patología neurológica se requiere una mayor monitorización, si bien la función nerviosa es quizá el principal parámetro a evaluar, se recurre frecuentemente a herramientas alternativas; una de estas es la monitorización con electroencefalografía. (1-3)
Desde su descubrimiento en 1929 por Hans Beger, se han realizado importantes avances tecnológicos en el monitoreo electroencefalográfico(1-3) ha pasado de un examen que sólo se ha realizaba en centros especializados a una herramienta muy útil en los cuidados neurointensivos. El objetivo del EEG es detectar precozmente un daño secundario en el sistema nervioso central en pacientes que han sufrido una enfermedad neurológica grave. La monitorización EEG es un campo de desarrollo activo que se perfila como un monitor necesario en el manejo moderno y de alta calidad de los pacientes más graves del cuidado intensivo neurológico. (3-4)
1. Indicaciones de EEG en la UCI
Podemos tener dos tipos de monitoreo del EEG:
El EEG estándar, con un registro de 30-45 minutos, y el EEG continuo (cEEG) que nos permite realizar un diagnóstico oportuno o evaluar la respuesta a las terapias utilizadas. (3-6)
Las indicaciones frecuentemente recomendadas son las siguientes:
1.1. Monitoreo de crisis epilépticas
La incidencia de convulsiones clínicas en UCI pediátrica, es alta, siendo reportadas entre el 10-40% de los niños críticamente enfermos quienes requieren un monitoreo de en la UCI s o en las emergencias. Las crisis epilépticas pueden ser subdivididas en crisis epilépticas electro clínicas (también referidas como crisis convulsivas o crisis clínicamente evidentes) o las crisis epilépticas no convulsivas(referidas a las crisis solo de EEG). La mayoría de de las crisis epilépticas en el paciente pediátrico critico son las no convulsivas. (5-8)
Fig 1. Monitoreo cerebral continuo con EEG en la UCI Pediátrica del HNERM
La detección de crisis no convulsivas es esencial en la UCI, especialmente ante una alteración grave no explicada de la conciencia pues su presencia se relaciona con mal pronóstico y el retraso en su diagnóstico parece incrementar la probabilidad de muerte del paciente.(8-12)Se cree que la actividad epileptiforme intercrítica o las crisis subclínicas pueden afectar los mecanismos fisiopatológicos y el pronóstico de pacientes con traumatismo craneoencefálico, infarto cerebral, hemorragia intracraneal o incluso status epilepticus.(7-10)Consecuencia de todo ello es la recomendación, cada vez más generalizada, del uso de la monitorización EEG continua en la UCI en pacientes con encefalopatías agudas. (10-15)
1.2. Manejo del estatus epiléptico.
La monitorización del cEEG en una herramienta inestimable pues permite evaluar la eficacia de la terapia anticonvulsiva y detectar la presencia de crisis no convulsivas cuando se controlan las manifestaciones motrices, pero persiste alteración de la conciencia; se ha reportado que el 14 % de estos pacientes tiene convulsiones subclínicas, detectables solo mediante EEG.(12-14)
Fig2. Monitoreo del uso de barbitúricos. Burst-supression por tiopental.
1.3. Diagnóstico temprano de vasoespasmo.
En HSA de alto grado, en que el paciente permanece en coma, la detección de lesión secundaria por isquemia es difícil; una herramienta propuesta es el cEEG, que puede detectar la complicación isquémica en 26 % de los casos por cambios en el espectro de frecuencias alfa/delta. .(13)
La encefalopatía hipóxico isquémica puede manifestarse de varias formas y en el paciente en coma, el cEEG permite diferenciar el coma de las crisis no convulsivas o en el paciente con actividad motriz repetitiva, ayuda a diferenciar las mioclonias de las convulsiones; además se ha usado para establecer un pronóstico temprano de funcionalidad neurológica. La presencia de períodos de supresión en estos pacientes, con o sin hipotermia, se correlaciona con malos resultados funcionales. Sin embargo, los datos no son concluyentes y por ahora no se recomienda el uso rutinario de cEEG en la reanimación luego de paro cardiaco.(8-12)
Fig3. EEG en paciente con encefalopatía. Véase el enlentecimiento de las ondas
1.5. Muerte cerebral y EEG
La demostración de EEG plano es opcional para el diagnóstico de muerte cerebral, según nuestra legislación, pero su existencia acorta el tiempo de observación y adelanta el diagnóstico. En los menores de 1 año la Task Force recomienda realizar a los más pequeños (7 días-2 meses) dos EEG separados por un intervalo de 48 horas y a los de mayor edad (2 meses-1 año) al menos un EEG . (16)
Ruiz Lopez y col, en un estudio prospectivo realizado con 51 lactantes y niños con criterios clínicos de muerte cerebral, de los que a 29 se les realizó EEG se encontró que fue inicialmente isoeléctrico sólo en 14 casos y en los restantes se encontró intensa hipoactividad o patrón de brote-supresión no inducido farmacológicamente, obteniéndose en éstos, EEG isoeléctrico 2 días después. (17-18)
Fig 4. Trazado plano en paciente con muerte cerebral.
2. Equipo médico y tecnología aplicada en el EEG en la UCI
Para implementar el uso de EEGc en la UCI es esencial constituir un equipo multidisciplinario, incluyendo médicos electrofisiólogos e intensivistas, tecnólogos en EEG, enfermeras y auxiliares.
En la actualidad se pueden obtener equipos comerciales muy variados que van desde los dispositivos de diagnóstico en paciente hospitalizado, conocidos como de “telemetría” y que típicamente grafican 16 a 32 derivaciones, hasta los monitores de actividad cerebral de 4 derivaciones; pasando por los monitores de EEG procesado que generalmente obtienen ocho derivaciones.
3. Neuromonitorización multimodal en la UCI y EEGc
La búsqueda activa de lesiones secundarias en pacientes neurológicos es fundamental en la UCI, pues existe la convicción, aún no demostrada, que mientras antes se detecten y se traten, mayor es la posibilidad de un buen pronóstico neurológico.
Las lesiones secundarias neurológicas más trascendentes son: la isquemia, hipertensión intracraneana y convulsiones. Mientras que para las dos primeras se han desarrollado múltiples sistemas de detección precoz (captores de presión intracraneana, detectores de la presión tisular de oxígeno, captores de la saturación de oxígeno yugular, captores del flujo sanguíneo cerebral, microdiálisis que puede detectar más de 100 substancias cerebrales, medidores de la velocidad del flujo sanguíneo cerebral por Doppler transcraneano y técnicas de neuroimágenes como la tomografía computarizada, resonancia de encéfalo, PET y SPECT), para detectar directamente una crisis convulsiva el más sensible y específico método es el EEG. Sin embargo, un EEG aislado no es más que una foto, la determinación del verdadero estado neurofisiológico del paciente
La integración de la información de estos métodos de detección de lesiones secundarias es los que se conoce como neuromonitorización multimodal. La primera fase de futuras investigaciones será la adquisición de datos multiparamétricos que sean capaces de predecir el pronóstico de pacientes para
predictores serán capaces de cambiar el pronóstico de estos pacientes.
En resumen, la monitorización del EEG es un campo de desarrollo activo en el que la comercialización de monitores de EEG ha permitido la extensión de las indicaciones y la mayor facilidad de interpretación, al punto que se perfila como un monitor necesario en el manejo moderno y de alta calidad de los pacientes más graves del cuidado intensivo neurológico.
Conclusiones
· La monitorización mediante EEGc es hoy posible gracias a los avances tecnológicos, especialmente en el campo de la computación.
· Es una técnica altamente recomendable para pacientes que sufren una patología neurológica ya que las crisis y el EE no convulsivo son frecuentes en éstas y pueden determinar un peor pronóstico.
· El desafío para los próximos años es llegar a establecer si su pesquisa precoz y tratamiento oportuno permiten mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. Es fundamental la realización de estudios bien diseñados que utilicen una misma nomenclatura.
Referencias
1. Markand ON. Pearls, perils and pitfalls in the use of the electroencephalogram. Sem Neurol. 2003; 23: 7-46.
2. Vespa PM. Continuous EEG monitoring for the detection of seizures in traumatic brain injury, infarction, and intracerebral hemorrhage: “To detect and protect”. J Clin Neurophysiol. 2005; 22: 99-106.
3. Claassen J, Mayer SA, Kowalski RG, Emerson RG, Hirsch LJ. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology. 2004; 62: 1743-1748.
4. Vespa PM, Nuwer MR, Nenov V, Ronne-Engstrom E, Hovda DA, Bergsneider M, et al. Increased incidence and impact of nonconvulsive and convulsive seizures after traumatic brain injury as detected by continuous electroencephalographic monitoring. J Neurosurg. 1999; 91: 750-760.
5. Pandian JD, Cascino GD, So EL, Manno E, Fulgham JR. Digital Video- Electroencephalographic monitoring in the neurological-neurosurgical intensive care unit: Clinical features and outcome. Arch Neurol. 2004; 61: 1090-1094.
6. Chong DJ, Hirsch LJ. Which EEG patterns warrant treatment in the critically ill?Reviewing the evidence for treatment of periodic epileptiform discharges and related patterns. J Clin Neurophysiol. 2005; 22: 79-91.
7. Hirsch LJ, Brenner RP, Drislane FW, So E, Kaplan PW, Jordan KG, et al. The ACNS subcommittee on research terminology for continuous EEG monitoring: Proposed standardized terminology for rhythmic and periodic EEG patterns encountered in critically ill patients. J Clin Neurophysiol. 2005; 22: 128-135.
8. Sanchez S, Arndt D, Carpenter J, Chapman K, Cornet K, dlugos D et al. Electroencephalographic Monitoring in Critically Ill Children: Current Practice and Implications for Future Study Design. Epilepsia. 2013; 54(8): 1419–1427.
9. Hardison HH, et al. Epileptic seizures in the pediatric intensive care unit setting. Epileptic Disord 2006; 8: 277-84.
10.Vespa P. Continuous EEG monitoring for the detection of seizures in traumatic brain injury, infarction, and intracerebral hemorrhage: “to detect and protect”. J Clin Neurophysiol 2005; 22: 99-106.
11.Ronne-Engstrom E, Winkler T. Continuous EEG monitoring in patients with traumatic brain injury reveals a high incidence of epileptiform activity. Acta Neurol Scand 2006; 114: 47-53.
12.Narayanan JT, Murphy JM. Nonconvulsive status epilepticus in a neurological intensive care unit: profile in a developing country. Epilepsia 2007; 48: 900-6.
13.Pandian JD, Cascino GD, So EL, Manno E, Fulgham JR. Digital video-electroencephalogrpahic monitoring in the neurological-neurosurgical intensive care unit: clinical features and outcome. Arch Neurol 2004; 61: 1090-4.
14.Kull LL, Emerson RG. Continuous EEG monitoring in the intensive care unit: technical and staffing considerations. J Clin Neurophysiol 2005; 22: 107-18.
15.Agustin I. Papel de la monitorización electroencefalográfica continua en el diagnóstico de la epilepsia pediátrica. Medicina (Buenos Aires) 2009; 69 (1/1): 92-100
16.Task Force on Brain Death in Children:Guidelines for the determination of brain death in children. Pediatrics 1987; 80: 298-299; Ann Neurol 1987; 21:616-617; Arch Neurol 1987; 44: 587-588; Neurology 1987; 37:1.077-1.078; Pediatr Neurol 1987; 3:242-243.
17.Ruiz López MJ, Martínez de Azagra A, Serrano A, Casado Flores J. Brain death and evoked potentials in pediatric patients. Crit Care Med 1999; 27: 412-416.
18.Casado J. Diagnostico de muerte cerebral en niños y neonatos. Particularidades diagnosticas. Medicina Intensiva 2000; 24(4): 167- 175
19.Scheuer ML, Wilson SB. Data analysis for continuous EEG monitoring in the ICU: Seeing the forest and the trees. J Clin Neurophysiol. 2004; 21: 353–378.
20.Young GB, Campbell VC. EEG monitoring in the intensive care unit: Pitfalls and caveats. J Clin Neurophysiol. 1999; 16: 40-45.
21.Wartenberg KE, Mayer SA. Multimodal brain monitoring in the neurological intensive care unit: Where does continuous EEG fit in ?. J Clin Neurophysiol. 2005; 22: 124-127.
