TIPS EN SEDACIÓN

SEDOANALGESIA EN UCIP

A propósito del articulo publicado Intensive Care Med (2018) 44:1141–1143, les dejo el link : TIP EN SEDACION , 

si bien es un articulo para adultos es muy interesante como el autor aborda la sedoanalgesia.  Y en realidad es algo que poco buscamos en nuestros niños, la ansiedad y el insomnio.  Como podemos ver en el gráfico deberíamos tratar de valorarlo con alguna escala para todo poder hablar el mismo idioma.  tenemos varias alternativas para la sedoanalgesia pero va a depender mucho de lo que tengamos en cada una de nuestras unidades, y deberíamos siempre tener en cuenta las mediadas no farmacológicas , muchas veces olvidad por el trajín diario o por nuestras ideas preconcebidas.

El autor da diez recomendaciones:

1. Priorizar la evaluación y el manejo del dolor.

2. Nuestro objetivo debería ser tener al paciente despierto, interactuar con el paciente en la medida de lo posible y tenerlo el menor tiempo entubado.

3. Manejo multimodal basado en los síntomas: usando apropiadamente las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas idealmente individualizando a cada paciente.

4. Cuando necesitemos sedación profunda, desencallar lo más rápido posible.

5. Para pacientes que reciben sedantes y opioides deberíamos tener herramientas para valorar así como tener objetivos claros con la sedación.

6.  Uso de medidas no farmacológicas para el comfort del paciente.

7.  Evitar las benzodiacepinas , particularmente las infusiones.

8. Identificar la abstinencia iatrogenicas por benzodiacepinas y opiáceos. 

9.  Remover cateteres( vasculares, gástricos, urinarios) tan pronto como sea posible y evitar las restricciones físicas.

10. Estar atentos con la sedación durante la noche. 

Son diez puntos muy útiles que se pueden aplicar incluso a nuestros niños.....

VIÑETAS EN PARDS: DEFINICIÓN

DEFINICIÓN DE PARDS

Cuando queremos definir el síndrome de distres respiratorio a veces es complicado porque han aparecido varias definiciones a través del tiempo  y a veces se nos es difícil decidir cual usar o descartar.  

Es interesante precisar que nuestra historia de definiciones comenzó hace unos cincuenta años cuando el Dr David Ashbaugh en 1967 hizo la primera descripción de 11 pacientes con este nuevo síndrome de insuficiencia respiratoria, y aunque no lo crean había un paciente pediátrico de 11 años.  A partir de ahi han aparecido diferentes definiciones, el uso del PaO2FiO2 como definición y luego el Consenso de Berlin en el 2012 fueron nuestras últimas aventuras en conjunto con los pacientes adultos, donde teníamos una definición igual.  E intentábamos tratarlos igual.

En el 2015, después de años de mucho esfuerzo se logró una definición consensuada propia pediátrica, que lo vemos a continuación:

Donde el punto de quiebre es uso del índice oxigenatorio para definir al ahora denominado PARDS o ARDS pediátrico. Asimismo el nivel de gravedad también esta dado por éste índice.Otro punto importante es que no se necesita un compromiso bilateral pulmonar, sino sólo infiltrados nuevos en la radiografía de tórax.

Es muy importante tener en cuenta esta definición que nos permite establecer el diagnóstico del PARDS. Ya veremos en los siguientes años si en realidad mejoró nuestro diagnóstico o hay algunos puntos que mejorar.

TRANSFUNDIR O NO TRANSFUNDIR....

Transfundir o no transfundir .... e ahi el dilema...
...  si bien es muy interesante la guía de transfusión que parece en el suplemento de la revista Pediatric Critical Care Medicine....  el gran problema que tenemos como muchas cosas en medicina, no es la ausencia de evidencia,  que si existe, sino la calidad de la misma y la que existe no es concluyente. Por lo que mucha de las recomendaciones esta basada en consenso de expertos.  Pero esto no debe amedrentarnos ni ponernos triste al contrario nos anima a investigar o al menos a usarlo como guía.

Lo interesante de la guía es que nos invita a limitar las transfusiones. Usémosla sabiamente. No es como dar cualquier cosa, así que tenemos que usarlo de acuerdo a la necesidades de los pacientes.

Como un fan de shock séptico, que lo soy,  transfusión en sepsis , aún no esta bien definido, la recomendación que hacen es que  si no esta hemodinámicamente inestable es mejor no transfundir.  Y si está hemodinamicaente inestable queda a juicio clínico , el punto de corte también es un poco complicado. El clásico 10 mg/dl aún se sigue debatiendo que umbral deberíamos usar... incluso algunos lo quieren bajar al punto de 7 mg/dl.

Lo otro interesante de las recomendaciones, es que va en contra de una de las tradiciones mas arraigadas que hay que un paciente con cardiopatías congénita tiene que ser transfundido, es una conducta que debemos cambiar les dejo el gráfico para que lo revisen

Frente a mucho de lo que normalmente hacemos, la transfusión no es un procedimiento inocuo y cada vez aparece más información acerca de como produce complicaciones si no las usamos adecuadamente. 

Les dejo el link donde pueden bajar todo el suplemento del Pediatric critical care medicine:


LInk: transfusion

MANEJO DEL PARDS

El PARDS es una entidad que cada vez afectan a más pacientes, su manejo cada vez tiene que ser oportuno y adecuado, aprovechando los tiempos... si llegamos tarde cada vez el compromiso es mayor ,asi como las complicaciones ....

Link: EXPO PARDS

VIÑETAS EN PARDS: FISIOPATOLOGÍA

SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO PEDIÁTRICO

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo Pediátrico (PARDS) es una entidad grave de elevada mortalidad, siendo en pediatría un desafío diagnóstico y terapéutico. La característica primaria del PARDS es el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico debido a una respuesta inflamatoria excesiva que aumenta la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar. 

Si bien la fisiopatología del PARDS es bastante compleja, da como resultado un pulmón heterogéneo, con colapso alveolar, edema de  vías respiratorias  y alvéolos inestables.

Estas alteraciones patológicas en la mecánica alveolar hacen que en cada respiración (cada cambio en el tamaño y forma alveolar) hacen que sea todo un reto su manejo para poder proteger el pulmón sano, recuperar el pulmón enfermo y evitar causar mas daño con la ventilación mecánica.

Clásicamente se tiene cuatro fases en el PARDS, luego de la lesión que la ocasiona: 

·     Exudativa

·     Proliferativa

·     Fibrótica

·     Resolución

El objetivo de la terapia es que la menor cantidad de pulmón llegue a la fase fibrótica.

El siguiente gráfico expresa una tetrada fisiopatológica de lo que pasa en el PARDS.  el diagrama presenta las paredes alveolares contienen los capilares pulmonares como lineas rojas, las paredes alveolares se ven bañados por una monocapa (línea celeste) llamada surfactante que disminuye la tensión superficial . Un trauma severo, un shock hemorrágico o un shock séptico puede causar una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que incrementa la permeabilidad de la vasculatura pulmonar (Fuga capilar) , incrementando la permeabilidad micro - vascular  produce el edema pulmonar, moviéndose dentro de los alveolos, inicialmente como burbujas individuales, creando un fluido de material proteináceo destruyendo la arquitectura alveolar. 

Adicionalmente las moléculas del surfactante pulmonar se empieza a denudar de la superficie alveolar, producto del edema y de las burbujas que crean una disrupción en la arquitectura alveolar, esto ocasiona una Desactivación del surfactante.  La pérdida de esta monocapa de surfactante incrementa la tensión superficial causando que el alveolo se vuelva inestable y colapse a la espiración (en los fenómenos de reclutamiento y desreclutamiento (R/D)).   Encerrando en un circulo vicioso de edema, desactivación de surfactante , aumento de tensión superficial y mayor edema, perpetua el daño alveolar, impidiendo un adecuado intercambio gaseoso explicando las dos consecuencias lógicas y clínicas que aparecen: la hipoxemia y la hipercarbia.

Existe una fuerte evidencia de que una estrategia inadecuada de soporte ventilatorio puede aumentar el daño pulmonar, inducir disfunciones de órganos a distancia y aumentar la mortalidad. Si bien ya existe un estado pro-inflamatorio en el PARDS , esto se puede ver exacerbado con el soporte ventilatorio, predisponiendo  a lesión pulmonar inducida por ventilador (VILI).

Recordemos que la ventilación mecánica no es fisiológica, normalmente respiramos a presión negativa. Cuando le administramos a un paciente soporte ventilatorio debemos considerar dos conceptos importante el Stress y el Strain.  En términos sencillos sería la fuerza que ejerce el gas y expande los alveolos, su equivalente sería la presión transpulmonar.  Mientras que el strain sería esa variabilidad que produce esta fuerza, sus  componentes serían el volumen tidal y el PEEP. Porque son tan importantes estos dos conceptos dentro de la fisiopatología del PARDS, es que una vez que ingresamos a nuestro paciente a ventilador mecánico lo sometemos a estas dos variables, y desacuerdo a como lo manejemos podemos causar una variabilidad de cizallamiento, distensión pulmonar variable es decir esos fenómenos de reclutamiento y desreclutamiento como vimos en el gráfico anterior, zonas de atelectasias vs zonas sobredistendidas. Todos estos fenómenos originan una alteración en la estructura alveolar pudiendo incluso llevarlo a la destrucción total.

Nieman et al. Critical Care (2018) 22:136.https://doi.org/10.1186/s13054-018-2051-8

Link:  Como estabilizar el pulmón roto

SHOCK CARDIOGÉNICO EN PEDIATRIA

El shock cardiogénico es un estado agudo de insuficiencia circulatoria debido a un deterioro del miocardio la contractilidad, es una enfermedad muy rara en los niños, incluso más que en los adultos. 

Los expertos hacen hincapié en la naturaleza multidisciplinaria de manejo de niños con shock cardiogénico y la importancia de una comunicación efectiva entre emergencias

equipos de asistencia médica, departamentos de cardiología pediátrica y cirugía cardíaca, y unidades de cuidados intensivos pediátricos.

Quizá el punto más importante a realizar es el diagnóstico en el momento apropiado, recordemos que si no diagnosticamos no podemos tratar, la mayoría de estos pacientes van a llegar a nuestras emergencias con un cuadro de  shock, el que debemos tratar de manera agresiva. Es en este punto donde debemos hacer nuestra disquisición diagnóstica de que tipo de shock es, concomitantemente con el manejo.  Un manejo oportuno y eficaz puede hacer la diferencia entre la sobrevida de este tipo de pacientes, asimismo aún hay muchas controversias acerca de su manejo,  aqui en esta entrada les dejo una exposición acerca de este tema y una guía de opinión de expertos.

Exposición:  EXPO SHOCK CARDIOGENICO

GUIA:   Guía de opinión de expertos:  

CURSO- TALLER: "FUNDAMENTOS DEL MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO" 

9 y 10 de Noviembre del 2018

En los últimos años se ha producido una evolución biotecnológica tal que los cuidados intensivos en los pacientes pediátricos  han cambiado en gran medida sus conceptos, han adoptado nuevas metodologías y nos han impuesto, a los que nos dedicamos a esta especialidad, una puesta al día constante.  El personal del Servicio de Cuidados Críticos Pediátricos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins lo realiza con una sólida formación en cultura general y humanística, científica y tecnológica, capacitando para la solución de ´problemas de la salud del paciente pediátrico crítico en la cual, el presente curso  se propone brindar los conocimientos básicos en los asistentes para el manejo del paciente pediátrico críticamente enfermo.

Informes e inscripciones:

UCI pediatrica HNERM

aspemiped@gmail.com