Mas Sci-hub

El sci-hub cayo y todos entramos en shock acá les dejo otra dirección que aun funciona
Un abrazo


https://sci-hub.tw

¿QUÉ ES EL PELD?????

El PELD (pediatric end-stage liver disease) es una fórmula que se estableció con el análisis prospectivo de 884 niños incluidos en lista de trasplante en 29 centros canadienses y americanos, buscando los datos asociados a la mortalidad pretrasplante (4,6%) y el traslado a unidad de vigilancia intensiva por estado crítico (9%)¹. La fórmula PELD incluye 5 parámetros objetivos, reproducibles y no dependientes de complicaciones intercurrentes, que fueron significativos en el análisis multivariado. Éstos son: edad < 1 año, albúmina, INR, bilirrubina y retraso de peso o talla con score Z < ­2. La fórmula de cálculo de PELD es: 0,436 edad (< 1 año) ­0,687 Log albúmina + 0,480 Log bilirrubina total + 1,857 Log INR+ 0,667 fallo crecimiento (peso o talla z < ­2). Se puede el cálculo automático a través de la página web de la United Network for Organ Sharing².

La puntuación mayor expresa más gravedad, la media en niños es 13, los que tienen puntuación entre 10 y 20 son de alto riesgo de fallecimiento. Otro concepto que describe severidad es el delta-PELD, que expresa el cambio de puntuación desde el momento en que el paciente entra en lista hasta que es trasplantado³.

(Tomado de An Pediatr Contin. 2006;4:95-101 - Vol. 4 Núm.2 DOI: 10.1016/S1696-2818(06)73595-8)

1. McDiarmid SV, Anand R, Lindblad AS and the principal investigators and institutions of the Studies of Pediatric Liver Transplantation (SPLIT) Research Group. Development of a pediatric end-stage liver disease score to predict poor outcome in children awaiting liver transplantation. Transplantation. 2002;74:173-81. 
Medline
2. United Network for Organ Sharing. http://www.unos.org/resources/meldPeldcalculator.asp 
3. Shneider BL, Neimark E, Frankenberg T, Arnott L, Suchy FJ, Emre S. Critical analysis of the pediatric end-stage liver disease scoring system: A single center experience. Liver Transpl. 2005;11:788-95. 

VENTILACION MECANICA:MODO A/C

En términos sencillos un modo ventilatorio es la forma de como ventilamos a nuestros pacientes. El modo asistido controlado es un modo en el cual el ventilador brinda todo el soporte ventilatorio al paciente. Debemos precisar algunas definiciones:
¿que es una ventilación controlada?? es una ventilación donde el ventilador brinda la ventilación con los parámetros programados por nosotros, antiguamente era el tipo de respiraciones donde a la maquina no le importaba lo que hacia el paciente.  Actualmente casi ya no existen respiraciones controladas sino que son respiraciones asistidas. ¿entonces que es una respiración asistida? es una respiración donde el ventilador si no sensa respiración le da los parámetros que hemos programado y el numero de respiraciones tal como lo programamos, si el ventilador sensa respiración, el paciente inicia la respiración y el ventilador le brinda los parámetros programados.
Es uno de los modos mas comunes que se utilizan sobre todo en pacientes graves, con sedación profunda o al inicio del soporte ventilatorio.
En el video a continuación observamos como es este modo en un ventilador galileo

INSUFICIENCIA RENAL EN UCIP

Cada vez nos enfrentamos con pacientes críticamente enfermos con insuficiencia renal, esta es una exposición muy interesante  de la Dra Guerrero, acerca de este tema y los nuevos retos que tenemos al enfrentarnos a un paciente de estas características.

LINK: IRA EN PEDIATRIA

GESTORES DE REFERENCIA

Los gestores de referencias bibliográficas son herramientas que nos permiten crear, mantener, organizar, compartir y dar forma a las referencias bibliográficas obtenidas a partir de distintas fuentes de información.  Nos permiten crear citas y bibliografías en nuestros documentos de trabajo con un formato normalizado y que podemos variar según nuestros intereses en cada momento. Además, el gestor nos permite organizar la bibliografía en carpetas y subcarpetas y controlar las duplicidades. Y también nos permite compartir estas carpetas con otras personas o grupos de trabajo a los que podemos dar acceso dentro de propio entorno o dentro de la comunidad de usuarios del gestor bibliográfico.
Existen muchos gestores, algunos gratuitos otros de pago.
quizá un par que son gratuitos tenemos: Mendeley y Zotero, 

Entre otros tenemos: gratuitos: EndNote web, Citeulike, Connotea.  Y algunos gestores con licencia, serian: ProCite, Reference Manager, Refworks.

Mendeley: MENDELEY

Zotero: Zotero

GUIA DE TEC

Aunque es un poco vieja les vuelvo a dejar el link para la guía de TEC que aparecio en el suplemento de la Pediatric critical care medicine del 2012

Link: guia2012TEC

TEC ACTUALIZACION 2014

RESPUESTA HEMODINÁMICA A FLUIDOS

La respuesta hemodinamica a fluidos toma importancia en el manejo d aun sin numero de patologías, quizá la mas resaltan es el shock séptico.  Ya hace muchos años rompimos el paradigma de "....ponle agua nomas y después se la quitas....". Actualmente, debemos preguntarnos antes de iniciar la resucitación, ¿¿¿¿¿necesita terapia de fluidos realmente???' Y si necesita ¿¿¿¿cómo la vamos a monitorizar????. Esta es una exposición realizada por nuestro R5 el Dr Juan Pablo Nieto acerca de este tema, que muy gentilmente nos permitió compartirla.

Link: respuesta a fluidos

USO DE VASOACTIVOS EN SHOCK SEPTICO

¿Cuando usar un vasoactivo?, ¿Qué usar un inotropo, un vasopresor o ambos? Estas preguntas que a veces son muy difíciles de responder en nuestra practica cotidiana, son las que esta exposición intentan responder.  Esta exposición del Dr Ricardo Rodriguez, que muy gentilmente nos permitió compartirla, es una adaptación d ella exposición del  Dr Jean Louis Teboul que es una eminencia en vaso activos en Shock, que dicto en un curso aquí en Lima.

Link: uso practico de vaso activos

SERIE ENFERMERIA CV. PARTE II: RECEPCION DEL PACIENTE

Aquí les dejo los videos de  una serie de clases que se brindo en el diplomado de enfermería de UCI pediatra. Las clases fueron dictadas por el Licenciado  Jose Carlos Azaña. Cada video es información de oro en el manejo del postoperatorio cardiovascular.

CÁNULAS DE ALTO FLUJO EN PEDIATRIA

La oxigenoterapia de alto flujo por vía nasal es un sistema de soporte respiratorio no invasivo, inicialmente utilizada en las unidades de cuidados intensivos (UCI) neonatales para el tratamiento de prematuros con apneas y/o como coadyuvante en el período postextubación, este sistema rápidamente se extendió a la población adulta y pediátrica como una herramienta de apoyo ventilatorio más para diferentes escenarios clínicos.

El concepto de alto flujo nasal implica la entrega de una mezcla de gas y oxígeno que alcanza o excede la demanda inspiratoria espontánea del paciente. Así, un sistema de alto flujo puede corresponder a 1-2 l por minuto (lpm) en neonatos y a flujos más altos (6 lpm hasta 60 lpm) en lactantes, niños mayores y adultos. Para evitar daño de la vía aérea, la administración de esta terapia requiere de unas condiciones de humedad y calefacción adecuadas y, por lo tanto, de sistemas que puedan cumplir con estos requisitos.

El sistema de oxígeno de alto flujo —cánula nasal de alto flujo (CNAF)— consiste en una cánula nasal con dientes más cortos y rígidos de lo habitual, cuya conexión distal va unida a un circuito ventilatorio específico, que a su vez se conecta a un sistema de humectación y calefacción (idealmente servocontrolado) al que se une la mezcla de oxígeno y gas, como lo pueden apreciar en el video que esta en esta entrada.  En pediatría la CNAF se ha reportado como una buena herramienta terapéutica para casos de dificultad respiratoria de diverso tipo (bronquiolitis, neumonía, insuficiencia cardíaca congestiva, etc.), como soporte respiratorio postextubación, como parte del destete de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) convencional.

 SISTEMA DE ALTO FLUJO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Link: CNAF REVISIÓN

¿ES LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA CÓNICA??

Clásicamente nos han dicho que la vía aérea pediátrica es de forma cónica y la del adulto de forma cilíndrica. Como podemos verlo en el siguiente gráfico:

"...Las verdades de hoy, son las mentiras del mañana....".   
Siempre debemos detenernos para reevaluar nuestros conceptos milenarios....
Históricamente nos han repetido muchas veces que la vía aérea del niño es diferente a la del adulto, lo cual es cierto, pero aparentemente no como pensábamos.  Cuando pasamos rondas en la visita médica, discutimos sobre que en "...medicina no existen constantes....", las constantes se basan en un sustento lógico siempre.  
Cada vez aparece mas literatura acerca de que la vía aérea pediátrica no es tan cónica como pensábamos, sino que se parece más a un cilindro. Estudios con tomografía  observan que la región subglótica tiene forma elipsoide y la region cricoidea es más redonda... como podrán revisar en los artículos que les dejo a continuación y en el gráfico de abajo. La vía aérea al parecer es más cilíndrica de los niños no perfectamente cilíndrica sino un poco elipsoide. Y para que nos sirve todo eso????? En realidad es super importante para cuando elegimos el tubo endotraqueal para incubar..... pero eso lo discutiremos en otra entrada... 

Link: wani2015
Link: pritti2016

Craniectomia en TEC

Hace unos años pensábamos que la craniectomia estaba en la cola del manejo del TEC grave, a la actualidad cada vez hay más información que la coloca como una alternativa de manejo después del uso de soluciones hiperosmolares.... los diferentes centros cada vez la utilizan con más frecuencia... si bien en niños, para variar, hay poca información este artículo es muy interesante.... aparentemente disminuiría la mortalidad a largo plazo.

Referencia: Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS et al. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension.  N Engl J Med. 2016 Sep 22;375(12):1119-30

Es un Ensayo controlado aleatorizado, internacional y multicéntrico que comparó la craniectomía descompresiva (CD) vs tratamiento médico, para el manejo de la hipertensión intracraneal refractaria en pacientes con hipertensión intracraneal traumática.

Se incluyeron a pacientes entre 10 y 65 años con lesión cerebral traumática y TC de cerebro anormal, que requerían monitoreo con PIC y cuyos valores eran > 25 mmHg, refractario al tratamiento médico inicial (medidas de 1ra y 2da línea), durante un tiempo mayor a 1 hora y hasta las 12 horas. El tipo de CD quedaba a criterio del neurocirujano.  Se enrolaron 408 pacientes de 52 centros diferentes, durante un periodo de 10 años, 206 fueron asignados al grupo CD y 202 al grupo de tratamiento médico. Las características basales e intervenciones terapéuticas realizadas a los pacientes antes de la aleatorización fueron similares en ambos grupos. 

El resultado primario se evaluó con la escala de outcome de Glasgow extendida (GOS-E) a los 6 meses después de la aleatorización, encontrándose una disminución de la mortalidad (26.9% en el grupo quirúrgico vs 48,9% en el grupo de tratamiento médico) con un valor estadísticamente significativo (p< 0.001).   A los 6 meses, la CD como tratamiento de la hipertensión endocraneana grave y refractaria, disminuyó la mortalidad en un de 22%, comparado con el grupo de tratamiento médico (p< 0.001), pero se asoció con mayores casos de pacientes en estado vegetativo y discapacidad severa. Las tasas de discapacidad moderada y buena recuperación, fueron similares en ambos grupos. Está pendiente el análisis a 24 meses.

Link: RESCUETRIAL

SERIE ENFERMERIA CV: RECEPCION DE PACIENTE EN EL POST-SOP

Cada entrada costará de un video, es una serie de clases que se brindo en el diplomado de enfermería de UCI pediatra. Las clases fueron dictadas por el Licenciado  Jose Carlos Azaña. Cada video es información de oro en el manejo del postoperatorio cardiovascular.

SINDROME DE BAJO GASTO CARDIACO

El síndrome de bajo gasto cardiaco es una potencial complicación de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, y asocia un aumento de la morbi-mortalidad. El SBGC se define  IC<2,2l/min/m2, sin «hipovolemia relativa», considerando esta última como PCP<15mmHg (18-20 mmhg).  Clínicamente, se puede definir como la ausencia de valores de Indice cardíaco y/o de Presión capilar pulmonar (PCP) (u otras medidas de precarga), un cuadro compatible cuando se observa oliguria (<0,5ml/kg/h), SvcO2 <60% (con saturación arterial en torno a 98%) y/o lactato >3 mmol/l, tras corrección de volemia. Les dejo aquí una presentación de nuestro residente la Dra Paredes que reviso el tema. 
LINK: SBGC

VMNI

La ventilación mecánica no invasiva es un tipo de soporte ventilatorio que se puede brindar a pacientes con insuficiencia respiratoria, se deben seleccionar adecuadamente a los pacientes para evitar retrasar la intubacion. Administrada adecuadamente puede ser una herramienta muy eficaz para evitar la intubacion y las posibles complicaciones de la VM invasiva.
En el siguiente video vemos en un ventilador maquet las posibilidades que tenemos para brindar soporte ventilatorio no invasivo.

CRISIS MIASTENICA

La crisis miasténica es una exacerbación aguda de la miastenia, como pediatras y pediatras intensivistas debemos estar preparados para poder identificarla y darle un manejo apropiado.
Les dejo aqui la revisión de un caso y una breve revisión del tema que hicimos en la UCIPED  del Hospital Rebagliati.

Link: CASO MIASTENIA GRAVIS

PREDICTORES DE RESPUESTA A LA RESUCITACION

La evaluación clínica del estado hemodinámico basado en el examen físico y monitoreo rutinario queda corto en el paciente pediátrico con shock.  Si bien la clínica es la base del monitoreo y lo que todos debemos hacer no nos da suficiente información al momento de valorar la respuesta fluidos en los pacientes con shock.  Estos hallazgos subrayan la necesidad de predictores de respuesta de fluidos más reales. Aún  hay mucha controversia en definir si las variables que son útiles en adultos serían útiles en niños. Una vez más parece que la respuesta es un NO muy grande, recordemos los niños no son adultos pequeño. Predecir la respuesta a fluidos es todo un reto en el paciente pediátrico, no sólo por los distintas variables hemodinámicas a evaluar sino por las características propias de los niños entre ellas la mayor compliance de la caja torácica y de los vasos sanguíneos. Gan et al realizaron la primera revisión sistematica de predictores de respuesta a fluidos en niños. Las variables estáticas al parecer no tendrían utilidad. Entre las variables dinámicas, al parecer sólo la velocidad pico del flujo aórtico podría predecir la respuesta en sala de operaciones y en la UCIP.  Recordemos que esto sólo es útil como predictores de respuesta a fluidos.  La base de nuestro manejo siempre vs a ser el monitoreo. 

Link. PREDICTORES DE RESUCITACION

USO DE VASOACTIVOS

Los vasoactivos son fármacos que nos ayudan al manejo del paciente pediatrico crítico. su uso debería estar basado en un entendimiento de la fisiopatología subyacente a la enfermedad que causa la necesidad de su uso. Aquí les actualizo una exposición acerca de este tópico
En shock séptico la recomendación actual en base de los estudios de los últimos años sería utilizar adrenalina antes que dopamina. No sólo por el perfil hemodinámico del paciente pediátrico sino también por que podría disminuir la mortalidad.

Link:USO DE INOTROPICOS

SODIO LACTATO PARA LA RESUCITACION

Ya desde hace un tiempo sabemos que  el suero fisiológico  mal llamado así  no es tan fisiológico como pensábamos e incluso puede ser deletereo por todas las posibles complicaciones cuando lo usamos.  El sodio lactado que es una solución mas compensada es una alternativa interesante para su uso como fluido de resucitación, no sólo por tener sustrato energético sino porque sus aniones son más metabolizables.  Al parecer, este fluido puede mejorar la hemodinamia y simultáneamente prevenir  la sobrecarga hídrica, como se demuestra en este estudio experimental con chanchitos.  A la fecha, existen 3 posibles explicaciones para este fenómeno: 1. Mejora la función de  los órganos por un mayor aporte calórico, 2. mejora la función del órgano por una via metabolica especifica y 3. tiene un balance de cloruros negativo.

Aún faltan más estudios , pero en general pareciera una solución al menos mas apropiada que el clan 0.9%.

Les dejo el link con el articulo

LACTATO SODIO

NUEVO CONSENSO DE SHOCK

LES COMPARTO EL CONSENSO NUEVO DE MANEJO DE SHOCK
LINK:
CONSENSO D EMANEJO DE SHOCK

ACIDOSIS LACTICA

La hiperlactacidemia está siempre asociada a shock séptico pero recordemos que no es la única causa.  En 1976,  Cohen and Woods dividió la hiperlactatemia en dos categorías :

• Acidosis lactica con evidencia clínica de oxigenación titular inadecuada.  (tipo A)
• Hiperlactatemia en la cual la evidencia de hipoxia titular está ausente.   (Tipo B).  Se subdivide: Hiperlactatemia tipo B,  asociada con una enfermedad subyacente como falla hepática, b2: secundaria drogas o toxinas, B3 secundaria a errores innatos del metabolismo.

En la tabla se ven las principales causas de hiperlactacidemia.

Les dejo el articulo que es muy interesante:

Link: acidosis láctica

Fisiología respiratoria Aplicada a la VM

La base de nuestro manejo en el soporte ventilatorio es conocer la fisiología respiratoria.

Aquí les dejo una pequeña revisión de fisiología respiratoria en el paciente Pediatrico.

VIÑETAS EN VM: monitoreo gráfico.

Cada vez que nos enfrentamos al ventilador mecánico y queremos salir corriendo, es importante recordar que cada línea y número en el ventilador tiene un significado, en está colección de viñetas, vamos a ir revisando poco a poco las principales significados de estas curvas.
¿Para qué me sirven las curvas y lazos en el ventilador mecánico?
Primero:
Curvas, son aquellas gráficas que pueden ser presión, volumen o flujo versus el tiempo.
Lazos, son aquellas gráficas que comparan una variable sea volumen, flujo o presión contra otra.

En este video apreciamos un problema que es muy común en nuestras UCIs , agua o secreciones en el corrugado.
¿Donde podemos observar este problema?

En el lazo flujo volumen, observamos una línea dentada en el lazo espiratorio.
Mientras que en la curva flujo/tiempo notamos igual una línea dentada en la espiración.

Índice Oxigenatorio

El índice de oxigenatorio (IO) es un indicador que se basa en la relación existente entre la ya tradicional relación entre la PaO₂ y FiO₂ y adicionalmente tomando en consideración variables ventilatorias de oxigenación y ventilación como son la PEEP, la fracción de tiempo inspiratorio y el volumen corriente. Por lo anterior se ha considerado un indicador confiable para evaluar la gravedad de la enfermedad y también como sistema de monitoreo del estado de intercambio gaseoso en pacientes pediátricos con falla respiratoria aguda, en pacientes adultos de cirugía cardiaca para determinación de cortos circuitos pulmonares, en pacientes sometidos a ventilación mecánica de alta frecuencia, y para determinar pacientes pediátricos candidatos a terapia con membrana de oxigenación extracorpórea.

El índice de oxigenación corresponde al resultado de la siguiente ecuación:

(Presión media de la vía área (PVAM) x FiO₂ x 100) ÷ PaO₂

Por encima de 15 indica grave dificultad respiratoria, entre 30-35 implica falla en el soporte ventilatorio. Niveles mayores indican una oxigenación más deficiente. El índice de oxigenación se ha utilizado principalmente en estudios con pacientes neonatales como el costo de oxigenación de presión media de las vías respiratorias. En un estudio de ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pacientes Pediatrico y adultos con ARDS. 
En el último consenso de Síndrome de distres respiratorio agudo Pediatrico se considera al IO para su clasificación como lo vemos en otra entrada del blog.

Veamos el siguiente VM:
Si tenemos en el AGA un pO2 de 60 mmHg.  ¿Cuanto será el IO?

Veamos:
Si el IO= PVAM x FiO₂ x 100÷ PaO<sub>2

IO= 11 x 0.73 x 0.4 x 100 / 60
IO = 5.3

Ojo: Debemos convertir los cmH2O a mmHg:
1 cmH20 =  0.73 mmHg</sub>

CURSO- TALLER: "FUNDAMENTOS DE SOPORTE VENTILATORIO DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CRÍTICO" 

7, 8 Y 9 DE JULIO DEL 2017

Auditorio 1 HNERM

HOLAS AMIGOS LOS INVITAMOS A NUESTRO CURSO TALLER DE VENTILACIÓN MECÁNICA. LES COMPARTO LA PROGRAMACIÓN DE LOS TEMAS Y LA DE LOS TALLERES.

UN ABRAZO

Informes e inscripciones:

aspemiped@gmail.com

UCI Pediátrica HNERM