¿COMO ENFRENTAR UNA ACIDOSIS METABÓLICA

ACIDOSIS METABÓLICA

La acidosis metabólica es una de los trastornos acido base mas frecuentes que ocurren dentro de la UCI e incluso dentro de hospitalización de pediatria.  Se define como un pH inferior a lo normal... recordemos que el pH es el algoritmo inverso de Hidrogeniones, es decir nos brinda indirectamente la cantidad de hidrogeniones que se encuentra en el plasma o en la solución analizada.

Quizá  el mayor reto de los clínicos que vemos pacientes a diario  , es enfrentarnos a un AGA y tener que hacer el análisis del estado acido base, recordemos que el AGA no sólo nos da esa información sino también información del estado oxigenatorio del paciente (que no abordaremos en esta entrada). La interpretación tiene que ser ordenada, para que no se escape ningún punto, seguiremos la siguiente propuesta de orden:

1. Nuestro paciente ¿¿tiene acidemia o alcalemia???

Este es el primer paso para determinar que tipo de trastorno es, debemos tener cuidado porque un pH normal no implica que no tengan ningún trastorno. Aqui debemos valorar los valores normales de pH si esta elevado es alcalosis, si esta por debajo del rango es una acidosis.

2. ¿Es metabólico o respiratorio?

El segundo punto es valorar si es metabólico o respiratorio. Aquí deberíamos valorarlo conjuntamente con la historia clínica del paciente.  Una opción quizá más practica es valorarla según el movimiento del pH, es decir  si el pH y la PCO2 han cambiado en la misma dirección (ambos disminuyen o ambos incrementan) Si es una acidosis, si fuera respiratoria debería incrementarse, si es metabólica por el contrario debería ir disminuyendo.  Luego si el proceso es agudo, deberíamos ver la magnitud del cambio, el cambio aproximado es por cada movimiento de 10 mmHg de pCO2 se mueve 0,08 de pH.

Ejemplo: si tenemos un AGA de pH de 7, pCO2 :15, HCO3: 10.

• Solo viendo el pH y el pCO2 podemos determinar que es metabólico.  
• Acidemia o acalemia: pH < 7.35  = > acidosis
• ¿Es respiratorio o metabólico?. Con ese valor de pH para que sea respiratorio debería estar elevado el pCO2, pero en los valores que nos da la gasometria están bajos. Por lo tanto el pCO2 no explica el trastorno principal, por lo que debe ser metabólico el componente más importante.   

3. Si es metabólico, debemos calcular el Anion gap.

Las acidosis metabólicas se clasifican por el valor del anión gap (AG) del plasma: AG = Na+ - [Cl-+HCO₃^-] (valor normal: 12 ± 4 mEq/l; si el laboratorio usa electrodos selectivos el valor normal es 6 ± 3 mEq/l). 

Este   parámetro representa  la diferencia entre  las principales cargas positivas (cationes) y negativas (aniones). Hay algunas circunstancias clínicas que pueden modificar este valor 

Es muy importante poder clasificar las acidosis metabólica.  Las acidosis metabólicas con anión gap aumentado o acidosis normoclorémicas: por ganancia neta de un ácido, ya sea endógeno, como en la acidosis láctica o en la cetoacidosis diabética, o exógeno, como en las intoxicaciones por alcoholes (metanol, etilenglicol, propilenglicol). 

La acidosis láctica puede ser de varios tipos. La tipo A hace referencia a los estados de hipoxia o hipoperfusión tisular (shock cardiogénico, shock hemorrágico, shock séptico). En la tipo B, sin embargo, no hay evidencia clínica de hipoperfusión y está relacionada con enfermedades hereditarias o adquiridas (neoplasias, hepatopatías), toma de fármacos (metformina) o tóxicos (alcoholes, cianuro). Las intoxicaciones por alcoholes se caracterizan por hiperosmolalidad, siendo útil, además de la determinación directa del tóxico, el cálculo del gap osmolal (diferencia entre la osmolalidad medida por el osmómetro y la calculada).

Acidosis metabólicas con anión gap normal disminuido o acidosis hiperclorémicas: se producen por pérdida de bicarbonato, bien extrarrenal (habitualmente por pérdidas gastrointestinales) o bien renal.

4. ¿Está compensado mi paciente?

Para calcular la compensación podemos usar las siguientes formulas....

¿Y PARA QUE NOS SIRVE SABER TODO ESTO?

Quizá sea la mayor pregunta que nos hacemos, todo examen que tomemos debe tener alguna utilidad, a uds que han llegado al final d ella entrada.. quizá es la parte más importante.... Leemos los gases para hacer diagnósticos , si aunque no lo crean hacemos diagnósticos rápidos con el anión Gap normal o elevado. Y lo otro para saber cuando tratarlo....

Estas indicaciones clásicas de bicarbonato no son reales ni practicas.  No toda acidosis debe darse bicarbonato. El primer paso es tratar la causa subyacente, y para eso nos ayuda el calcular el anión gap si está elevado o normal, ambos tienen causas muy diferentes.  Como se harán dado cuenta las acidosis metabólicas anión gap elevado no es que le falte bicarbonato es que tienen demasiado acido, acido que ha ingresado al organismo de una fuente exógena como en la intoxicación por salicilatos o el organismo produce demasiado acido como en la cetoacidosis diabética o en el shock séptico .  A estos pacientes no deberíamos dar bicarbonato salvo en casos extremos. ¿Porqué? La respuesta es casi obvia, no lo necesitan.

En contraparte las acidosis metabolica anión gap normal, son por lo general perdedoras de base, en estas acidosis deberíamos reponer alguna base que puede ser bicarbonato si es el manejo de emergencia u otra base.

Recomendación:

A mi juicio personal,  al enfrentarnos a una acidosis metabólica, debemos hacer una lectura ordenada del gas arterial, segundo debemos buscar la causa que lo origino y según la causa  darle el tratamiento, probablemente en la mayoría de los casos no necesitamos darle bicarbonato, y si le damos por nuestro estrés personal quizá haremos mas problemas en el organismo de nuestro paciente que bien. El calcular el anión gap nos da una idea de la necesidad de bicarbonato o no.

ALGUNOS DATOS ADICIONALES

En el aga nos dan más información de lo que pensamos. El bicarbonato estándar es la concentración de carbonato de hidrógeno en el plasma de sangre equilibrada con una mezcla de gases con pCO₂ = 40 mm Hg (5,3 KPa) y pO₂ mayor o igual de 100 mm Hg (13,3KPa) a 37ºC.

Algo que pasa  muy a menudo, con los pacientes con shock séptico, es que durante la etapa de aguda se encuentran con acidosis metabólica anión gap alto secundaria a una acidosis láctica.  Corregimos la causa del shock y la acidosis comienza a mejorar, pero cuidado!! tenemos que vigilar el potasio porque a recordemos que el potasio se moviliza junto con el pH. 

Ejemplo tenemos un paciente en shock con pH: 7 y K: 3.5 mEq/L.  Su potasio no esta normal, yo esperaría que tuviera hipercalemia, cuando yo normalice el pH, el potasio al reingresar a la célula va a disminuir en el plasma, y voy a tener otro problema adicional.

CONTROL DE LA RESPIRACION

Este es un articulo muy interesante acerca de como un control respiratorio alto podría jugar un rol en insuficiencia aguda. Intenta explicar como una respuesta de respiración elevada puede provocar lesiones en el pulmón o el diafragma pacientes bajo ventilación mecánica. El alto impulso respiratorio conduce a esfuerzos que resultan distensión pulmonar excesivo a nivel global o regional debido a una distribución no homogénea de estrés y tensión. Durante la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes bajo ventilación mecánica, y en pacientes no intubados pacientes, el impulso respiratorio excesivo puede abrumar reflejos protectores del pulmón (p. ej., reflejo de Hering-Breuer) que pueden llimitar el volumen pulmonar, lo que lleva a lesiones pulmonares y inflamación. Este mecanismo recientemente denominado "Lesión pulmonar autoinfligido por el paciente" (P-SILI) Esto se explica en el gráfico que les comparto....

https://app.box.com/s/9yopcv12of6oqmdz2aeipucg9dq4opah

FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE CRITICO

Este mes han aparecido dos artículos en el NEJM acerca de fluidoterapia en el paciente crítico y no crítico.  Es interesante reconocer que la terapia de fluidos es un punto central en el manejo de nuestros pacientes pero que recién en los últimos años se esta investigando realmente, antes asumiamos que muchos de estos fluidos eran buenos porque los usábamos siempre y aparentemente todos iban bien.  Así con los estudios hemos visto los efectos adversos de muchos fluidos: la albúmina en el trauma, los almidones en el shock séptico y aun nos seguimos preguntando que fluido debería usar para nuestro paciente sea crítico o no critico.... probablemente la respuesta sea que debemos individualizar al paciente y como siempre no hay una receta de cocina para este punto.

Ya hemos discutido en una entrada anterior que el salino fisiológico probablemente no sea la mejor opción para nuestros pacientes debido a que no es tan fisiológico como nos pudieron decir que era..... Tenemos otras alternativas que probablemente se puedan usar.

Hay muchos estudios que demuestran, al parecer, que el salino fisiológico causa una acidosis hiperclorémica que junto con los cloruros extras causan daño renal de diversos grados, claro que lo mas  trágico seria que vaya a una falla renal.  En el articulo de Semler y col hacen una comparación de soluciones balanceadas vs soluciones no balanceadas en pacientes críticos. Ambos grupos aparentemente fueron homogéneos, no encontrando diferencias, aunque no pusieron un score de mortalidad al ingreso.

En este estudio el outcome primario fue muerte o evento adverso renal importante (necesidad de terapia de reemplazo renal o disfunción renal a 30 días), como lo vemos en el gráfico siguiente.

Igual debemos tomar con cautela sus resultados no sólo porque sus resultados tiene valores estadísticos en el limite, sino por como se realizo el estudio. La población de este estudio fue categorizada por la ubicación del hospital, y lo otro es que utiliza outcome compuestos que son un poco mas complicado evaluar y ver su impacto clínico real.

Les dejo el articulo para que lo revisen:

FLUIDOS EN CRITICOS 2018

CONSENSO SLACIP RCP

En el último número del Pediatric Critical Care Medicine apareció el consenso del SLACIP con las recomendaciones de este grupo de trabajo con respecto a la reanimación cardiopulmonar. 

Es interesante que recomienda que utilicemos una de las guías internacionales, sin encontrar mayor diferencia entre estas. Y resalta que no hay diferencia entre usar el ABC o el CBA.  Y sobretodo nos alienta a formar grupos de formación y enseñanza de RCP no sólo nacionales sino también regionales. Un muy buen articulo....Este es un resumen de las recomendaciones traducidas del articulo original.... Al final del articulo les dejo los links del articulo original

1. RECOMENDACIONES DE LA AHA, ERC Y OTROS

No hay ninguna evidencia que apoye las diferencias existentes entre las recomendaciones de RCP Pediátrica de la AHA, ERC y otros consejos nacionales o internacionales.  Por tanto cada país puede elegir las recomendaciones que considere más adecuadas y adaptarlas a su realidad nacional. Pero es importante que la formación en RCP pediátrica sea homogénea en todo el país y que todos los grupos docentes sigan las mismas recomendaciones 

2. PREVENCIÓN

La parada cardiaca en la infancia tiene una mortalidad elevada, sobre todo cuando la RCP no se inicia precozmente.  En Latinoamérica las enfermedades infecciosas  y los accidentes son las causas más frecuentes.  Por este motivo, cada país debe desarrollar medidas de. prevención, detección y tratamiento precoz de estas enfermedades y se deben realizar medidas específicas de formación tanto del personal sanitario como de la población general para lograr estos objetivos.

3. SECUENCIA DE RCP BÁSICA

Las secuencias ABC y CAB de RCP básica son equivalentes.  Es posible que para la PC de origen respiratorio pudiera ser más adecuado empezar con la secuencia ABC y en las de origen inicialmente cardiaco con la secuencia CAB.  Sin embargo, para favorecer el aprendizaje y una práctica clínica homogénea se recomienda que cada país enseñe una única secuencia a toda la población.

4. VENTILACIÓN DURANTE LA RCP BÁSICA

La mayoría de las Paradas Cardíacas (PC) en la infancia en Latinoamérica tienen un origen o componente respiratorio. Realizar una oxigenación y ventilación adecuadas es esencial tanto para evitar que la insuficiencia respiratoria y la parada respiratoria desemboquen en una PC, como para lograr la recuperación de la circulación espontánea. Por tanto es esencial insistir en la formación en la ventilación tanto durante la RCP básica como durante la RCP avanzada, rebatiendo con firmeza las falsas informaciones sobre el riesgo de contagios para el reanimador como de daño al niño.

5. DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

En el niño consciente con obstrucción grave de la vía aérea por un cuerpo extraño se recomienda utilizar de forma alternante golpes en la espalda y compresiones torácicas en el lactante, y golpes en la espalda y compresiones abdominales subdiafragmáticas (maniobra de Heimlich) en el niño.  Sin embargo, esta secuencia de actuación es complicada y difícil de aprender y aplicar por el personal sanitario y no sanitario.  Se recomienda que cada país valore la utilidad de enseñar a la población general sólo una maniobra de desobstrucción, tanto en el lactante como en el niño, porque es más importante aprender y hacer bien una maniobra y de esa forma evitar las interrupciones.

6. DESFIBRILACIÓN SEMIAUTOMÁTICA (DESA)

En el momento actual casi todas las PC extrahospitalarias en la infancia tienen origen respiratorio, traumático e infeccioso con ritmos electrocardiográficos no desfibrilables. En muy pocos lugares existe acceso rápido a un DESA Por estos motivos no se considera que en estos momentos sea imprescindible la enseñanza de la DESA durante la RCP básica en niños, siendo mucho más importante insistir en las medidas de prevención y de atención precoz de calidad a la PC con la ventilación y las compresiones torácicas.  Cada país debe valorar el momento y la forma de incluir la enseñanza del DESA en la formación de la RCP pediátrica.

7. VENTILACIÓN COORDINADA O NO COORDINADA CON MASCARILLA FACIAL Y BOLSA DE VENTILACIÓN

No existen evidencias que indiquen cuál es la forma más adecuada de realizar la ventilación con bolsa durante la RCP. La ventilación coordinada con las compresiones torácicas permite una secuencia más ordenada y facilita la expansión torácica durante la ventilación.  Por el contrario la ventilación no coordinada evita la interrupción de las compresiones torácicas y permite ajustar la frecuencia respiratoria a la edad del niño.  Aunque la recomendación general es que en el paciente no intubado se realice la ventilación coordinada con las compresiones torácicas, cada equipo de RCP debe decidir si realiza la ventilación con bolsa y mascarilla coordinada o no con las compresiones torácicas.

8. INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

La intubación endotraqueal durante la RCP permite un mejor aislamiento de la vía aérea, mejor ventilación y realizar las compresiones torácicas sin interrupciones, pero es una técnica complicada de realizar en situación de PC, que interrumpe las compresiones torácicas y frecuentemente lleva consigo un tiempo significativo de peor ventilación y oxigenación.  La ventilación con bolsa y mascarilla debe ser la primera medida para todos los reanimadores. Si con ella se consigue una buena ventilación la intubación puede diferirse hasta la recuperación de la circulación espontánea.  La intubación sólo debe ser realizada por personal con. experiencia en esta técnica.  Para el personal no experto en intubación, la mascarilla laríngea puede ser una buena alternativa en RCP prolongada.

9. ACCESO INTRAÓSEO

La canalización intraósea por su rapidez y facilidad de inserción debe ser considerada como el acceso vascular inicial de elección en niños con parada cardiaca extrahospitalaria e intrahospitalaria, salvo en niños mayores o si el personal sanitario es experto en canalización venosa en niños.  Es por tanto esencial insistir en que todos los centros sanitarios dispongan de agujas, manuales o mecánicas,  para canalización intraósea y remarcar que otros dispositivos como las agujas o cánulas intravenosas o las agujas de punción lumbar no son útiles para la canalización intraósea.Es esencial la formación del personal sanitario en el uso de los dispositivos de canalización intraósea.

10. USO DE BICARBONATO

A pesar de que la utilidad del bicarbonato es muy discutible, este fármaco sigue siendo muy utilizado durante la RCP, pero de forma poco sistematizada y controlada. Se recomienda que si se decide administrar bicarbonato debe establecerse claramente en el algoritmo de RCP el momento en que debe administrarse (por ejemplo a los 10 minutos de PC, tres ciclos de reanimación o ante un pH menor de 7,10) y no hacerlo muy tardíamente cuando no existen posibilidades reales de que pueda tener un efecto terapéutico.

11.FLUIDOS

Cuando se sospeche que puedan tener una hipovolemia absoluta o relativa (tales como las de origen infeccioso (sepsis) o traumática), se puede plantear la administración de un bolo de  líquidos cristaloides (20 ml/kg) de forma precoz.  La expansión con líquidos no debe retrasar la administración de los fármacos.

12. ESTABILIZACIÓN E HIPOTERMIA

Tras la recuperación de la circulación espontánea (RCE) en un niño que ha sufrido una PC es esencial realizar un tratamiento precoz integrado con objetivos concretos. Es prioritario lograr una adecuada estabilidad hemodinámica (asegurando una presión arterial normal de forma mantenida con fármacos o líquidos) y una normoventilación y normoxigenación, más que intentar realizar hipotermia precoz.  Es más importante realizar un control estricto de la

temperatura para evitar la hipertermia y cambios bruscos de temperatura que alcanzar una temperatura concreta.  Si el paciente tras la RCE está en hipotermia se recomienda realizar un recalentamiento lento. En el momento actual no hay evidencias que apoyen la utilización de hipotermia terapéutica tras la recuperación de una parada cardiaca en el niño. Si se decide aplicar hipotermia terapéutica ésta debe ser moderada, realizarse con un protocolo estricto y con una duración corta (24 a 72 horas).

13. ENTRENAMIENTO EN EQUIPO 

El entrenamiento y la realización del RCP son medidas mucho más importantes que la disponibilidad de aparataje caro y complicado para mejorar el pronóstico de la PC en niños.

Sin embargo, en Latinoamérica existe un importante déficit de formación en reanimación cardiopulmonar. La formación es irregular, poco estructurada y la mayoría de los países no

cuentan con un organismo que estimule, regule y controle la formación.  Es por tanto esencial insistir que cada país organice de forma coordinada la formación en RCP pediátrica tanto del personal sanitario como no sanitario.  

14. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A LA PARADA CARDÍACA

Es esencial que cada centro sanitario desarrolle protocolos de atención a la parada cardiaca en la infancia, que incluyan la creación de equipos clínicos específicos bien estructurados (compuestos por médicos y personal de enfermería) y entrenados, el establecimiento de sistemas de llamada rápida específica y la formación de todo el personal para detectar, avisar y empezar a tratar las emergencias vitales.

15. TRANSPORTE

En Latinoamérica existe una gran deficiencia en el sistema de transporte sanitario pediátrico lo que contribuye significativamente a la mortalidad de la parada cardiaca. Es necesario que cada país desarrolle un sistema de transporte sanitario prehospitalario e interhospitalario (con material específico y personal adecuadamente formado) para realizar el traslado con seguridad tanto de los niños con riesgo de parada cardiaca como de los que se han recuperado de la misma.

16. COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE LOS PAISES LATINOAMERICANOS

Aunque la realidad socioeconómica y sanitaria es muy diversa, muchos países comparten características humanas, culturales, lingüisticas y sanitarias que facilitan mucho la cooperación entre los países.Consideramos que la creación de una estructura multinacional de coordinación y cooperación en reanimación cardiopulmonar (Consejo Latinoamericano de RCP) facilitaría la colaboración entre los países en la difusión y aplicación de medidas y la proyección del papel científico de Latinoamérica

   

LINK:

CONSENSO SLACIP

COMENTARIOS CONSENSO

COQUELUCHE GRAVE

La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa,  vigente como importante problema salud pública, incluso en países con alta cobertura de inmunización activa.  Es un“cuadro caracterizado por tos de más de siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por la tos”, en neonatos y lactantes la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada por apneas repetida . Su agente etiológico es Bordetella pertussis, de reservorio humano exclusivo, de transmisión respiratoria.   

Los menores de un año concentran la mayor morbimortalidad, siendo el principal grupo de riesgo para presentar coqueluche grave. 

Fig1. cronología del coqueluche

El coqueluche grave es una forma de la enfermedad, caracterizada por hipoxemia e hipertensión pulmonar refractaria al tratamiento, responsable del colapso cardiovascular.  La hipertensión pulmonar se produce por acción directa de la bacteria y de sus toxinas, responsable de la alteración del tono vascular, asociada a un síndrome de hiperviscosidad y trombosis arteriolar por la hiperleucocitosis. 

La fisiopatología del coqueluche grave como podemos observar en el gráfico 2 lleva a una bronquiolitis necrotizante que puede evolucionar a un PARDS, que conjuntamente con la hiperleucocitosis llevan a una vasoconstricción pulmonar que termina en hipertensión pulmonar de difícil manejo que puede conllevar a la muerte del paciente.La hipertensión pulmonar es el punto clave de todo el deterioro clínico del coqueluche grave, esta HTP lleva a una dilatación de las cavidades derechas que conducen a una falla cardíaca.

Fig2. Fisiopatología del coqueluche grave

Los lactantes pequeños, menores de 3 meses, quizá son los que están en mayor riesgo de sufrir un coqueluche grave, todos aquellos que presentan crisis de cianosis , apnea, evidencia de sobreinfección, taquicardia sensual > 190 lat x minuto, recuento leucocitario mayor de 50 000 xmm3 deberían ingresar a la Unidad de cuidados intensivos para su monitoreo, por el alto riesgo de un deterioro rápido y un manejo oportuno.

En el grafico 3 hemos hecho una aproximación a un protocolo terapéutico, un monitoreo cuidadoso y un manejo oportuno podría ayudar en la recuperación de estos pacientes.

Como mencionábamos el punto clave es la hipertensión pulmonar, el problema es que muchas veces es refractaria al tratamiento medico convencional como puede ser el Oxido nítrico (ON) o los vasodilatadores pulmonares tipo sildenafilo conllevando a una falla cardiaca o un síndrome de bajo gasto.  Cada vez se reportan más pacientes que han ingresado a ECMO y han tenido una buena respuesta,  pero aún hay que esperar estudios  adecuados para una conclusión satisfactoria.

Fig3. Manejo del coqueluche grave

La remoción de la masa circulante de leucocitos y de toxinas se presenta como una alternativa al tratamiento de esta entidad. Tenemos a la leucoféresis y a la exanguineotransusión.  El primer trabajo sobre leucorreducción mediante exanguinotransfusión que aparece en la bibliografía (2004) pertenece a Romano y cols.   Reportan sobre dicho procedimiento en una paciente de 3 meses de edad con coqueluche

grave, HTP observada por ecocardiografía y con soporte ventilatorio invasivo con resultado satisfactorio en la reducción de la masa leucocitaria, con un valor preexanguinotransfusión de leucocitos de 104 000 mm3  y un recuento posterior al procedimiento de 15 200 mm3 . Constatan una mejoría en los parámetros de oxigenación (PaO2 /FiO2 ) y en los signos indirectos de HTP.  A partir de este trabajo se han realizado múltiples reportes de casos con resultados contradictorios, pero aparece como una alternativa. En 2010, Rowlands y Col propuso un algoritmo terapéutico que se presenta en la Fig4.

Fig4. Tecnicas de leucoreducción y ECMO en coqueluche grave

Como podemos aprecia el coqueluche grave es una patología potencialmente mortal y de muy difícil manejo cuando se establece la hipertensión pulmonar.  Un adecuado abordaje, monitoreo y manejo oportuno nos permitirá que nuestros pacientes mejoren satisfactoriamente   Es  de más decir que la prevención es la principal arma terapéutica  una vacunación adecuada es la mejor forma d evitar que se presenten estos casos.

Articulos sobre el trtamiento

Link:

Coqueluche 

Actualización leucoreduccion

RESUCITACIÓN EN SHOCK SÉPTICO

¿QUE FLUIDO DEBERIAMOS USAR PARA EL MANEJO DEL SHOCK?