La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa, vigente como importante problema salud pública, incluso en países con alta cobertura de inmunización activa. Es un“cuadro caracterizado por tos de más de siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por la tos”, en neonatos y lactantes la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada por apneas repetida . Su agente etiológico es Bordetella pertussis, de reservorio humano exclusivo, de transmisión respiratoria.
Los menores de un año concentran la mayor morbimortalidad, siendo el principal grupo de riesgo para presentar coqueluche grave.
Fig1. cronología del coqueluche
El coqueluche grave es una forma de la enfermedad, caracterizada por hipoxemia e hipertensión pulmonar refractaria al tratamiento, responsable del colapso cardiovascular. La hipertensión pulmonar se produce por acción directa de la bacteria y de sus toxinas, responsable de la alteración del tono vascular, asociada a un síndrome de hiperviscosidad y trombosis arteriolar por la hiperleucocitosis.
La fisiopatología del coqueluche grave como podemos observar en el gráfico 2 lleva a una bronquiolitis necrotizante que puede evolucionar a un PARDS, que conjuntamente con la hiperleucocitosis llevan a una vasoconstricción pulmonar que termina en hipertensión pulmonar de difícil manejo que puede conllevar a la muerte del paciente.La hipertensión pulmonar es el punto clave de todo el deterioro clínico del coqueluche grave, esta HTP lleva a una dilatación de las cavidades derechas que conducen a una falla cardíaca.
Fig2. Fisiopatología del coqueluche grave
Los lactantes pequeños, menores de 3 meses, quizá son los que están en mayor riesgo de sufrir un coqueluche grave, todos aquellos que presentan crisis de cianosis , apnea, evidencia de sobreinfección, taquicardia sensual > 190 lat x minuto, recuento leucocitario mayor de 50 000 xmm3 deberían ingresar a la Unidad de cuidados intensivos para su monitoreo, por el alto riesgo de un deterioro rápido y un manejo oportuno.
En el grafico 3 hemos hecho una aproximación a un protocolo terapéutico, un monitoreo cuidadoso y un manejo oportuno podría ayudar en la recuperación de estos pacientes.
Como mencionábamos el punto clave es la hipertensión pulmonar, el problema es que muchas veces es refractaria al tratamiento medico convencional como puede ser el Oxido nítrico (ON) o los vasodilatadores pulmonares tipo sildenafilo conllevando a una falla cardiaca o un síndrome de bajo gasto. Cada vez se reportan más pacientes que han ingresado a ECMO y han tenido una buena respuesta, pero aún hay que esperar estudios adecuados para una conclusión satisfactoria.
Fig3. Manejo del coqueluche grave
La remoción de la masa circulante de leucocitos y de toxinas se presenta como una alternativa al tratamiento de esta entidad. Tenemos a la leucoféresis y a la exanguineotransusión. El primer trabajo sobre leucorreducción mediante exanguinotransfusión que aparece en la bibliografía (2004) pertenece a Romano y cols. Reportan sobre dicho procedimiento en una paciente de 3 meses de edad con coqueluche
grave, HTP observada por ecocardiografía y con soporte ventilatorio invasivo con resultado satisfactorio en la reducción de la masa leucocitaria, con un valor preexanguinotransfusión de leucocitos de 104 000 mm3 y un recuento posterior al procedimiento de 15 200 mm3 . Constatan una mejoría en los parámetros de oxigenación (PaO2 /FiO2 ) y en los signos indirectos de HTP. A partir de este trabajo se han realizado múltiples reportes de casos con resultados contradictorios, pero aparece como una alternativa. En 2010, Rowlands y Col propuso un algoritmo terapéutico que se presenta en la Fig4.
Fig4. Tecnicas de leucoreducción y ECMO en coqueluche grave
Como podemos aprecia el coqueluche grave es una patología potencialmente mortal y de muy difícil manejo cuando se establece la hipertensión pulmonar. Un adecuado abordaje, monitoreo y manejo oportuno nos permitirá que nuestros pacientes mejoren satisfactoriamente Es de más decir que la prevención es la principal arma terapéutica una vacunación adecuada es la mejor forma d evitar que se presenten estos casos.
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