ECMO EN PARDS

El Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo  pediátrico (PARDS) es una entidad grave de elevada mortalidad, siendo en pediatría un desafío diagnóstico y terapéutico. La característica primaria del SDRA es el desarrollo de edema pulmonar no cardiogénico debido a una respuesta inflamatoria excesiva que aumenta la permeabilidad de la barrera alveolo capilar. Existe una fuerte evidencia de que una estrategia inadecuada de soporte ventilatorio puede aumentar el daño pulmonar, inducir disfunciones de órganos a distancia y aumentar la mortalidad. El soporte de vida extracorporeo es una alternativa en el manejo de  PARDS refractario al tratamiento.

Aqui les dejo un video de nuestra experiencia en la Clínica INCA de soporte extracorporeal: 

ECMO VENO-VENOSO

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una modalidad de soporte  temporal artificial del sistema respiratorio y/o cardiovascular utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales. En este paciente se utilizo un ECMO velo-venoso como parte del manejo de un ARDS refractario.  

En el ECMO, la sangre del paciente es drenada del organismo desde una cánula colocada en una vena central (habitualmente vena femoral o vena yugular interna derecha en el caso de las cánulas doble lumen), pasada a través de un oxigenador de membrana (comúnmente llamado pulmón artificial) y reinfundida a través de una cánula colocada en una vena (ECMO veno-venosa o VV-ECMO) o una arteria (ECMO veno-arterial o VA-ECMO). Una bomba centrifuga que genera presión negativa es responsable de crear el gradiente de presión necesario para establecer el flujo de sangre. En este paciente como vemos en el gráfico se utilizo una canela doble lumen con lo que se pudo realizar la extracción y el retorno por una misma canela y por un sólo acceso.

¿OSCILAR O NO OSCILAR?... ESA ES LA CUESTIÓN

VAFO EN PEDIATRIA

La ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) es un tipo de ventilación convencional que aún sus indicaciones son controversial es. Clásicamente se utiliza como rescate en pacientes con PARDS, Síndrome de fuga de aire e hipercapnea refractaria a tratamiento convencional.

Teóricamente la VAFO se encuentra en el centro de la histeresis, siendo un modo de ventilación protectiva evitando la sobredistensión o el atelectrauma. Pero a pesar de estos beneficios, igual VAFO puede oscilar en ambos lados.

La VAFO en pacientes adultos, hay dos grandes estudios el estudio OSCAR, donde no encuentran variación en la mortalidad cuando comparan VAFO vs Ventilación mecánica convencional con medidas protectivas.  Por otro lado, el estudio OSCILLATE encuentra mayor mortalidad en el brazo de VAFO, por lo que fue suspendido antes de terminar el estudio.  En una reciente revisión Cochrane aparentemente no encuentran diferencia entre usar VAFO o VM convencional con medidas protectivas.  La consecuencia que el VAFO es cada vez menos recomendado en adultos.

Hace poco con los residentes de la especialidad realizamos una revisión acerca de este tema. Preguntándonos si en realidad era útil o no. Y en realidad, para variar, no pudimos concluir mucho de los estudios revisados. Como nos dijo uno de los médicos de otra Unidad , no es que no haya evidencia, el problema en que la evidencia que existe son estudios retrospectivos, serie de casos o cohortes. Como vemos a continuación.

Y en los ultimo tres años han aparecido dos estudios interesantes  que si bien son retrospectivos y por análisis de propensión, al parecer, VAFO tiene mas riesgo de estancia de UCI, de VM y mayor riesgo de mortalidad.

Después de revisar todos estudios, podemos concluir que aún no hay un soporte en la evidencia para poder decidir si ingresamos a un paciente en VAFO o no.  Debemos primero probablemente optimizar  el soporte ventilatorio y la posición prona antes de utilizarlo. Aún su mayor indicación es en rescate de PARDS, y no de primera elección.  Mientras más pequeños son aparentemente van mejor, y los que van peor al parecer son los pacientes que tienen algún tipo de compromiso inmunológico.   todo esto nos hace pensar que debemos individualizar a los pacientes para decidir el ingreso o no.