MANEJO DEL PARDS

MANEJO DE SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO AGUDO PEDIÁTRICO

Cuando nos enfrentamos a un paciente con PARDS, a veces nos complicamos mucho y no sabemos que hacer, o a veces por la gravedad del paciente nuestras medidas son medias errática.  En esta entrada les planteo las medidas que deberíamos adoptar , según mi punto de vista adaptado del PALICC.  

Tenemos el siguiente paciente con Dx de PARDS con esta radiografía con gran compromiso parenquimal, y nos preguntamos ¿QUË HACER?

Una vez hecho el diagnóstico de PARDS debemos considerar que es un paciente delicado con un alto riesgo de mortalidad, que se puede complicar por nuestro manejo.

1. MEDIDAS GENERALES

• Tratar la causa de la lesión pulmonar que pensamos que origino el PARDS.
• Minimizar las complicaciones de todos los procedimientos a emplear.
• Reconocimiento y tratamiento temprano de las infecciones nosocomiales.
• Fluidoterapia apropiada. 
• Soporte nutricional adecuado

Una pregunta inicial sería ¿qué  es una fluidoterapia adecuada?  

• El punto clave de esta recomendación es no sobrecargar al paciente, es muy común que estos pacientes se encuentren edematosos por diferentes razones, la fuga capilar por el SIRS, el exceso de líquidos aportados, lo cual va ocasionar mayor edema pulmonar y nos va empeorar el cuadro. Hay diferentes estudios que la sobrecarga hídrica nos aumenta la mortalidad o al menos nos incrementa el tiempo de ventilación mecánica. 
• CONCLUSIÓN: DEBEMOS EVITAR SOBRECARGAR AL PACIENTE

• Medida practica:  Aporte hídrico inicial por Holiday -segar , balance hídrico estricto , con el objetivo de lograr balance negativo entre - 1-5% diario  o si no luce sobrecargado al menos neutro.  Podríamos usar diuréticos para lograr nuestra meta, furosemide en bolos cada 8 horas o en infusión continua.

Flori HR y col Positive fluid balance is associated with higher mortality and prolonged mechanical ventilation in pediatric patients with acute lung injury. Crit Care Res Pract (2011) 2011:85:41-42

Valentine SL y col. Fluid balance in critically ill children with acute lung injury. Crit Care Med (2012) 40(10):2883–9. 

Willson DF y col. The relationship of fluid administration to outcome in the pediatric calfactant in acute respiratory distress syndrome trial. Pediatr Crit Care Med (2013) 14(7):666–72. 

Hu X. y col Incidence, management and mortality of acute hypoxemic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome from a prospective study of Chinese paediatric intensive care network. Acta Paediatr (2010) 99(5):715–21. 

Y ¿qué es soporte nutricional adecuado?

• Deberíamos iniciar soporte nutricional tan rápido como la gravedad del paciente lo permita, recordemos que no es sólo por alimentar al paciente, sino por la inmumodulación. Trabajos como el de Mikhailov (2014) reporta que la nutrición enteral fue asociado a menor mortalidad  (OR 0.52; 95% CI 0.34–0.76, p = 0.001) y Wong (2016) reporta disminución de la mortalidad  

• CONCLUSIÓN: NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ PODRÍA DISMINUIR LA MORTALIDAD

Wong JJ, Han WM, Sultana R, Loh TF, Lee JH. Nutrition delivery affects outcomes in pediatric acute respiratory distress syndrome. JPEN J Parenter Enteral Nutr (2016). doi:10.1177/0148607116637937 

Mikhailov TA, Kuhn EM, Manzi J, Christensen M, Collins M, Brown AM, et al. Early enteral nutrition is associated with lower mortality in critically ill children. JPEN J Parenter Enteral Nutr (2014) 38(4):459–66. 

2. SOPORTE VENTILATORIO

El consenso del PALICC no recomienda algún modo en especial, aparentemente no hay alguna superioridad de algún tipo de modo ventilatorio.

Medida practica: use el modo que mejor conozca y el que se acomode mejor a su paciente.

Chacko B, Peter JV, Tharyan P, John G, JeyaseelaL.Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation for acute respiratory failure due to acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress.syndrome (ARDS). Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD008807.

La recomendación si casi generalizada es proporcionar una VENTILACIÓN GENTIL .  Esta ventilación protectora consiste en: 

• Volumen tidal  bajos VT: 5- 8 cc/Kg
• Presión meseta límite de 30 cm H20 (En algunos casos hasta 35  cmH2O de presión inspiratoria pico)
• Niveles de PEEP 10 – 15 cm H20, lo necesario para mantener
• Driving pressure< 15
• FiO2 < 60% 

Nuestro objetivo en la gasometria no es normalizarla, porque eso probablemente requeriría tener parámetros muy elevados , tenemos que llevarlo a un nivel aceptable. Aquí son importantes los conceptos de hipercapnea e hipotermia permisiva. Probablemente en la etapa más aguda tenerlo con satO2 entre 85 a 90% y con pH >7.25, con un CO2 alto.

Pediatr Crit Care Med 2015; 16:S51–S60

3. POSICIÓN PRONO

Si bien la recomendación del PALICC: Opción terapeútica en pacientes gravemente  hipóxemicos (P/F<150) que no han podido ser reclutados por otros medios. Esta medida terapéutica probablemente sea util si nuestro paciente esta hipoxemico dentro de las primeras 24 horas de evolución, Por lo general pronamos al paciente y lo dejamos en esa posición hasta que mejore. 

4. CORTICOESTEROIDES

Información consistente de mejoria de injuria pulmonar.  Información inconsistente de beneficio

• CONCLUSIÓN: RESERVADO PARDS SEVERO REFRACTARIO

Pediatr Crit Care Med 2015; 16:e74–e81 

5. PARALIZACIÓN

Cada vez aparece más información de trabajos en adultos que mejoraría la mortalidad, siempre tenemos que balancear los beneficios y riesgo de la intervención.

En un metanalisis, la mortalidad a 28 dias tuv o OR 0.66 [0.5-0.87]

• CONCLUSIÓN: RAZONABLE PARA PARDS MODERADO/SEVERO

Alhazzani et al. Critical Care 2013, 17:R43 

6. OTRAS MEDIDAS

Surfactante, Oxido nitrico aparentemente sólo se debería usar en casos para salvataje PARDS refractario.

7. VAFO

Es una opción terapeútica, en casos de PARDS severo.  Si bien en adultos, su uso no ha demostrado una mejoría e incluso un aumento de mortalidad, en pacientes pediátricos aún es controversial su uso. Aparentemente mejora el uso mientras mas pequeños sean nuestros pacientes.

8. ECMO: 

INDICACIONES RESPIRATORIAS.

• Insuficiencia respiratoria severa, pero potencialmente reversible.
• Mortalidad esperada de 80% con tratamiento convencional.
• Falla respiratoria con riesgo de mortalidad
•  >= 50% (considerar) >= 80% (indicada)
• 50% mortalidad: PaO₂/FiO₂< 150 con FiO2 > 90% y/o Murray score 2 – 3
• 80% mortalidad: PaO₂/FiO₂< 80 con FiO2 > 90% y Murray score 3 – 4.
• PaCO₂> 80 o imposibilidad de mantener ventilación con P-plat ≤ 30 cm H₂O.
• Fístulas BP severas.